申诉人：____________（写明姓名、性别、年龄、籍贯、现住址）
委托代理人：____________（写明姓名、性别、年龄、单位、职务）
被诉人：_________
地址：___________
法定代表人（或主要负责人）：____________（写明姓名、性别、年龄、职务）
请求事项：________
事实和理由：____________（包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况）
此致
劳动争议仲裁委员会
申诉人：_________（签名或盖章）
______年______月______日
附：___________ 1、副本_____________份；
2、物证_____________件；
3、书证_____________件。
注：___________ 1、申诉书应用钢笔，毛笔书写或印刷。
2、请求事项应简明扼要地写明具体要求。
3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。
4、申诉书副本份数，应按被诉人数提交。
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