甲方：____________ ，性别，民族， 年______月______日出生，职业，现住__，身份证号码 ，联系电话：_________ 。 乙方：____________ ，性别，民族， 年______月______日出生，职业，现住__，身份证号码 ，联系电话：_________ 。
(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人)
______年______月______日晚上 点，甲方因******，致使乙方******受伤，后乙方在***医院治疗。现甲、
乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币
元(大写：元整)给乙方。
二、乙方 今后出现其他问题甲方 在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)
三、 年后，乙方XX不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：___________ 乙方：___________
见证人：____________
______年______月______日
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