民事反诉状
反诉原告(本诉被告):***,男/女,*年*月*日出生,*族,住址:***(写明工作单位、职务或职业),身份证号码:________***
联系电话:_________***
反诉被告(本诉原告):***,男/女,*年*月*日出生,*族,住址:***(写明工作单位、职务或职业),身份证号码:________***
联系电话:_________***
反诉请求:
事实与理由:
***
(写清事实经过、理由、证据及证据来源、证人姓名和住所等情况)
此致
* **人民法院
反诉人(签章):
*年*月*日
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