工伤认定决定书模板

申请人：________________

职工姓名：________________性别：_______________年龄：_______________

身份证号码：_______________

用人单位：_______________

职业/工种/工作岗位：________________

事故时间：______________年______________月______________日

事故地点：________________

诊断时间：_______________年______________月______________日

受伤害部位/职业病名称：________________

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：____________

___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：________________

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

______________年______________月______________日

注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

编号：_______________