申请人:_________________
职工姓名:_________________性别:_________________年龄:_________________
身份证号码:_________________
用人单位:________________
职业/工种/工作岗位:_________________
事故时间:________________年________________月________________日
事故地点:_________________
诊断时间:_________________年________________月________________日
受伤害部位/职业病名称:_________________
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论:_________________
___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:____________
同志受到的事故伤害(或患职业病),符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)_________________
________________年________________月________________日
注:本通知一式四份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。
编号:_________________
中文网站法律分类头部网站
国家认证的高新技术企业
请使用微信扫一扫
扫描二维码支付
文档质量:5.0分
下载速度:5.0分
文档质量:5.0分