申请人:_______________
被申请人:_______________
第三人:_______________
申请人与被申请人_______________(案由)一案,向_______________镇(村)调解组织申请调解,经_______________镇(村)调解组织依法调解,各方当事人自愿达成以下协议:____________
______________________________(纠纷各方达成共识内容,各方当事的权利和义务的内容,履行协议的期限等)
申请人:_______________
被申请人:_______________
第三人:_______________
调解员:_______________
镇(村)调解组织盖章
时间:_______________
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