委托单位(委托人):_________________
住所地:_________________
法定代表人:_________________职务。
受委托人
姓名:_________________,工作单位:_________________
职务:______________,电话:_________________
姓名:______________,工作单位:_____________
职务:______________,电话:_________________
现委托上列受委托人在我单位与在纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。
代理人的代理权限为:_________________代为承认、放弃、变更诉讼请求,参与和解、调解,代收法律文书等。
委托单位(人):_________________(盖章)
______年______月______日
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