委托人:_________________
受委托人:________________
现委托上列受委托人在我与_____________因________________纠纷一案中,作为我的诉讼代理人。
代理人_____________的代理权限为:_________________
代为提起诉讼;代为答辩;代为承认、放弃、变更诉讼请求;代为调查收集证据;代为出庭参加诉讼;代为调解;代为和解;代收法律文书。
委托人(签字):_____________受委托人(签字):_____________
___________年___________月___________
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