兹有我，_____(姓名)，为_____(公司名称及性质)的以下署名股东，在此任命和指定_____(姓名)为我的事实和合法授权代理人，为我和以我的名义、职位和身份，在上述公司于_____(日期)召开的或就此延期召开的股东大会上作为我的代理人对与会前合法提交大会讨论的任何事项进行表决，且为我的名义，在大会上全权履行我的职责；在此我撤销此前所作的任何其他授权委托。
于_____年_____月_____日签字盖章，特此为证。
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