监护人姓名:________________性别:________________国籍:________________出生日期:________________身份证号:________________住址工作单位:________________被监护人姓名:________________性别:________________国籍:________________出生日期:________________护照号码:________________住址:________________个人身份:________________委托人姓名:________________性别:________________国籍:________________出生日期:________________护照号码:________________与被监护人关系:________________我的自__年______月至__年______月在_______________市居留学习。在此期间,我委托中国公民_______________作为我_______________子女的监护人。监护人有权代表学生家长处理我在_______________期间的一切事务。委托人签字:________________年__________月__________日
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