本人_______________与_______________为_______________(生日:______________年__________月__________日,护照号:______________)
之父母,特声明同意我们的女儿_______________前往美国,并委托_______________为其在美国
期间的监护人。
特此声明。
授权人签名:_________________父亲:_________________联系电话:_________________
母亲:_________________
联系电话:_________________
日期:_________________
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