监护人姓名:_________________出生日期:_________________住址
被监护人姓名出生日期:_________________住址:_________________委托人姓名:_________________出生日期:_________________
与被监护人关系:_________________母女
我的自__年______月至__年______月在北京市居留学习。在此期间,我委托中国公民作为我-----的监护人。监护人有权代表学生家长处理我————在京期间的一切事务。
委托人签字:_________________
_____________年__________月__________日
性别护照号码:_________________
国籍:_________________
性别:_________________护照号码:_________________个人身份:_________________
国籍:_________________
性别:_________________身份证号:_________________工作单位:_________________
国籍:_________________
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