中标药品委托转配送协议书
委 托 方(甲方)：
受委托方(乙方)：
在标号为的药品集中招标中，甲方如下品种中标，因
(原因)
甲方不便配送。经甲、乙双方协商同意，甲方将下列中标品种委托乙方配送，配送的医疗机构为参加此次药品集中招标采购的
(指定医院名称)。乙方保证严格按照钦州市医疗机构药品集中招标采购文件的规定及合同要求，及时提供药品售后服务，承担招标代理服务费的交纳。
委托转配送的中标品种列表
序号药品名称商品名质量层次剂型规格中标价生产厂家指定配送医院
委托方签章：200 年 月 日
负 责 人：
联系电话：
受委托签章：200 年 月 日
负 责 人：
联系电话：
招标公司意见：200 年月日
负 责 人：
联系电话：
粤公网安备 44010602002223号