人民调解协议范本书

编号：
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：



纠纷简要情况：



经调解，自愿达成如下协议：





履行协议的方式、地点、期限：
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本协议一式 份，当事人、人民调解委员会、所属街道司法所各执一份。
当事人（签名或盖章）

调解员（签名）
（人民调解委员会盖章）
年 月 日