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XX县公安局:____________
我是XXX(申请人)姓名,的因XXXXXX(罪名)被判处XX刑________年,现因XXX(病名或原因),根据《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定,特申请保外就医。
申请人:____________(签字)
申请日期:________年____月____日
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