委托人姓名:______(受害人母亲),
身份证号:____________;
地址:______________
联系电话:___________
邮编:______________
受委托人姓名:______,男,
身份证号:___________;
地址:____________,
联系电话:___________
邮编:______________
具体委托事项、委托范围:委托人委托上列受委托人在________________________路段发生交通事故死亡一事由____________其代理权限为全权代理。
委托人:____________受委托人:____________
____年____月____日 ____年____月____日
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