工伤仲裁申请书范本

申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生身份证号：×××××××××××××××工作单位：××××××××××××住址：××××××××××××电话：____________××××××××

被申请人：×××××××××地址：____________×××××××××法定代表人：×××电话：____________××××××××

仲裁请求：____________

裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1.工伤鉴定费用为：

2.一次性伤残补助金为：×月x×元/月=×元

3.一次性就业补助金为：×月x×元/月=×元

4.一次性伤残补助金为：×月x×元/月=×元

5.住院伙食补助为：×天x×元/天=×元

6.住院护理费为：×天x×元/天=×元

7.停工留薪为：×月x×元/月=×元

8.交通费：

9.住宿费：

10.经济补偿金为：×月x×元/月=×元

事实与理由：____________

×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

此致长沙市劳动仲裁委员会

申请人：____________

________年____月____日