_______________年_______________月_______________日,双方发生纠纷,致使_______________受伤。根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成以下协议:
一、_______________同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币_______________元(大写:_______________元整)给_______________。
二、今后出现其他问题,双方不在承担相应的责任。
三、赔偿后,乙方__________不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
当事人签字:_______________
当事人签字:_______________
_______________年_______________月_______________日
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