_________公安分局:____________
本人被_________故意伤害致轻伤一案,贵局已立案侦查。事后,经犯罪嫌疑人_________的家人和本人多次沟通,现已达成和解协议。在_________履行协议完毕后,表示对_________给本人造成的伤害予以谅解。特向贵局申请撤案,不再要求追究_________的刑事责任,请予批准。
申请人:____________
_________年____月____日
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