遗赠人：____________
抚养人：____________
xxx因年老，患支气管炎、肺气肿等病，身体衰弱。有一子，在边防部队某部任连长，已在边疆安家。我家中无人照料，长期以来依靠内侄xx照顾。经双方邀约，愿意签订遗赠抚养协议，并请村长向xx，村调解委员会主任xx作证，请xx县法律顾问处律师xx代书，双方承诺履行以下协议：
一、xx愿将自己的瓦房三间、猪圈一个，建筑面积为117平方米，以及房屋中的一切家具、杂物（计有大床一张、小床两张，大小方桌各一个、大小立柜各一个、木凳六个、水桶一挑、粪桶两挑、小农具若干件）全部赠给xx。xx在xx去世后即受领上述全部财产。
二、xx保证继续悉心照顾xx，让老人安度晚年。至xx去世之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用，并保证康xx的生活水平保持全村平均水平以上。xx的饮食起居的一切照顾由xx承担。xx去世后由xx负责送终安葬。
三、本协议自签订之日起生效。
本协议一式三份，xx、xx各执一份，村长xx保存一份。
立遗嘱抚养协议人：_____xxx（签字盖章）
抚养人：xxx（签字盖章）
证明人：xxx（签字盖章）
xxx（签字盖章）
20xx年x月x日
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