申请人:_________________
住所:_________________电话:_________________
法定代表人:_________________
委托代理人:_________________
被申请人:_________________
住所:_________________电话:_________________
法定代表人:_________________
请求事项:_________________
___________________
事实与理由:_____________
此致
__________仲裁委员会
申请人:_________________(盖章或签名)
_______年_______月_____日
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