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________村委会:____________
我家住组(自然村),家庭人口人,其中,有劳动能力人,老年人,残疾人(残疾鉴定为级),重病人,家庭年人均纯收入元,现申请列入低收入户。具体情况如下表:____________
申请人:____________
申请日期:________年____月____日
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