根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发［］119号）《湖南省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施意见》（湘政办发［］57号）和《长沙市人民政府办公厅关于驻长高校大学生参加长沙市城镇居民基本医疗保险有关事项的通知》（长政办发[]22号）的文件精神及相关规定，××大学已制定了《××大学大学生参加“长沙市城乡居民医保基本医疗保险实施管理办法》，本人已了解了相关文件精神，但由于的原因，自愿放弃参加大学生城镇居民基本医疗保险。如在学校学习期间患病或意外伤害需要医治，所发生的一切医疗费用由本人及家里负担，与学校和市医保中心无关。
此协议一式贰份，一份由学校“大学生医保管理办公室”保存，一份由学生本人保存。
××大学医保管理办公室（盖章）
________年____月____日
学生（签名）院系、年级：____________
本人签名：_________
联系方式：____________
________年____月____日
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