申请人：_________姓名(系被申请人儿子/女儿/配偶)，性别，民族，出生年______月
身份证号：_________
住所地：_________
被申请人：_________
身份证号：_________
住所地：_________
申请事项
认定____________为无民事行为能力人，并指定____________为其监护人。
事实与理由
被申请人____________有________病史，之后记忆力逐渐减退，生活能力逐渐下降，目前生活不能自理，已经忘记以前的事情，不能正确表达自己的意志。经脑科医院检查证实其简单指令无法遵从，无法沟通，无法辨认和控制自己的行为。(写明该公民无民事行为能力或者限制民事行为能力的事实和根据)
故向贵院申请认定其为无民事行为能力人，并指定____________为其监护人。
此致
____________人民法院(基层法院)
申请人：_________
____年____月____日
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