被赡养人姓名：_______
赡养人(及侵权第三人)姓名：_______
被赡养人抚养赡养人_______年业已尽到抚养义务，并对赡养人疼爱有加无任何亏欠，现赡养人因不切实际的婚恋纠纷不服被赡养人管教，为自身一己私利，不顾家庭和睦和邻里劝告，严重伤害父母，业已侵犯了第三方被赡养人的合法权益，现自愿放弃在职工作并断绝与被赡养人的父母关系，从此双方互不干涉。
但其非法决定并不能免除其赡养父母的法定义务。
为维护被赡养人的合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，现根据相关法律，经双方协商一致，由赡养人一次性赔付被赡养人以下赡养费用并自愿达成协议：
一：基本养老费《______市城市居民人均消费性支出(______)》
二：晚年租房费：_______
三：必要的精神损失及消费性支出____________元
四：保险金费用____________元
五：晚年医疗保障器械费____________元
以上内容由赡养人一次性兑现，赡养权力人以后生老病死不得向赡养义务人提出任何要求。
如无兑现赡养义务人不得以任何理由向赡养权力人主张任何权利。
被赡养人(父母)：_______
赡养人(子女及侵权第三人)：_______
证明人：_______
日期：_______年_______月_日
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