________________劳动争议仲裁委员会:_________________
你委受理_________________一案,依照法律规定,特委托下列人员为我方代理人:_________________
1.姓名___________性别___________年龄___________工作单位________________职务________________住址________________联系电话_______________邮政编码_______________
2.姓名___________性别___________年龄___________工作单位________________职务________________住址________________联系电话_______________邮政编码_______________
委托事项和权限如下:_________________
出庭应诉,陈述事实,提出证据,参加辩论和调解,代为提出、承认、放弃、变更申诉请求,进行和解,代为提交和领取司法文书;
注:_________________可以根据授权情况填写具体委托权限!
委托人:_________________(签名或盖章)
受委托人:_________________(签名或盖章)
年月日
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