自诉人:_________________姓名、性别、出生年______月______日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。
被告人:_________________同上,被告人的出生年______月确实不知的,可写其年龄。
案由:_________________列明案件罪名。
诉讼请求:_________________请求法院依法惩处被告人_______________的_____________犯罪行为。
事实与理由:_________________写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况,并写明起诉的法律依据。
证据来源:_________________
此致
_____________人民法院
自诉人:_________________
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