包治风湿或类风湿性关节炎，强脊炎
合同协议书
甲方： 郭绍伟门诊部 主任：郭绍伟地址：河南省登封市崇福·16号
电话：0371-2861715 邮编：452470
乙方： 患者姓名 性别__ 年龄__ 身份证号
家属或监护人姓名：与患者的关系__
身份证号：
通讯地址：
电话：邮编：
乙方向甲方提出包治要求，经甲乙双方充分协商，甲方同意为乙方所患
的风湿性关节炎或类风湿性关节炎或强脊炎疾病实行包治。
一、经甲方诊断，乙方：
(一)患有疾病：1.2.
症状体征：
(二)其他疾病：1.2.
3. 4.
5.
二、治疗时间
_ 年月 日 至__年月 日 共计_年 零
个月
治疗达到目标：
1.
2.
3.
三、治疗费用及支付办法：
1、全程治疗费用为元(不含患者各
项检查费，乙方生活费及陪护人员的生活费、赔床费、输血费、患者点名
要的营养药品费，与治疗目标无关的疾病，如心脑血管博贫血、低蛋白
血症、肝肾功能障碍、结核、哮喘等疾病的医疗药品费用;特护及专护另
计费，乙方支付)。
2、治疗费用支付办法：协议签订后乙方支付治疗费用总额的20%，计
人民币元，甲方可对乙方实行包治治疗。
签订合同后天内交清全部治疗费用。
若协议规定的时间内病情有明显好转，但尚δ完全达到治疗目标，你
选择的意见是：
1.要求退钱()签名：
2.可适当延长治疗时间，增加治疗费()签名：
3.可适当延长治疗时间，不增加治疗费()签名：
四、甲方的权利义务
1.依据乙方病情及治疗目标，制定包治实施方案。
2.精心组织治疗、护理。
3.综合治疗、科学合理用药。
4.及时向乙方通报治疗进展情况，医患双方心中有数。
5.尊重患者的人权、人格。
6.遵守职业道德，保护患者隐私。
7.根据乙方的病情决定乙方是在甲方住院治疗还是回乙方住地服药治疗。
8.患者在甲方住院治疗中发生其他疾病，甲方应积极救治，一切费用由
乙方承担。
9.根据乙方病情治疗需要，要求乙方在家治疗期间ÿ1--3个月向甲方提
供化验及有关检查单原件。
10.甲方达不到协议规定的治疗目标应给乙方免费治疗直至达到协议规定
的治疗疗目标或给乙方退还乙方在甲方的全程治疗费用。
五、乙方权利和义务
1.在甲方住院期间遵纪守法，遵守甲方门诊部的各种规章制度。
2.包治费用以外费用，保证随用随清。
3.根据医务人员处方开药、用药。不点名要药。
4.在甲方住院期间禁止酗酒，赌博，留宿客人及其他Υ法活动。
5.δ按协议交付费用，或δ能按照甲方要求进行治疗，甲方有权停止一
切治疗 ，因此造成的一切后果，乙方承担责任。
6.必须按照甲方指出的医疗和护理方案，进行治疗及功能训练。δ按医
生指导所造成的不良后果或意外损伤及增加的医疗费用，均由乙方承担。
7.达到治疗目标，必须及时出院，若不出院而继续留院者，其一切费用
自理。
8.出院后必须按甲方要求继续服用甲方提供的抗复发药物继续治疗。
9.不要求甲方开假证明，假发票。
10 .乙方在家治疗期间进行的化验及其他各种有关检查必须是县市级以
上的医院。应按甲方要求及时提供各种有关化验检查单原件。
11.判定有效或临床治愈,复发的有关化验检查必须由甲方陪同，在甲方
县市级以上医院进行或在第三方县市级以上医院进行，并以此为准。
12.乙方有权按协议定期向甲方咨询有关治疗方面的问题。
13.甲方在合同规定的期满后达不到合同规定的治疗目标，乙方有权要求
甲方退还治疗风湿或类风湿性关节炎或强脊炎的的全程治疗费用(指在甲方
的购药费，住院费)。或要求甲方免费治疗，直至达到协议规定的治疗目标。
六、其它
长期随诊，原治疗的疾病复发，再次治疗，免费，(但生活费自理)。
但以下情况乙方必须交费：
1.不按甲方意见治疗，服药不及时，不进行抗复发治疗。 [page]
2.出院后，不按甲方要求进行治疗和康复锻炼。
七、本协议δ尽事宜，经双方协商后可写出补充协议，补充协议与本协议
具有同样法律效力。
八、纠纷的解决：
甲乙双方在履行本协议产生纠纷时，须以书面形式达成协议书。协商不成
时，任何一方均可向上级主管部门请求解决。本合同可经过公证处公证，自
双方签字或盖章之日起生效，一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。
甲方：郭绍伟门诊部 (盖章)主任： (签名)
乙方：患者签名 家属或监护人签名(盖章)
本协议签订日期 年月日
粤公网安备 44010602002223号