申请救治登记表
（类型）
病况及家庭情况
申请人（签名）：
地
红
十
字
会
意
见
（盖章）
年月日
红
十
字
会
初
审
意
见
（盖章）
年月日
定
点
医
院
评
估
意
见
（盖章）
年月日
红
十
字
会
救
助
意
见
（盖章）
年月日
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