公司于___________年_____月_____日在________________________________召开股东会会议，本次会议是根据公司章程规定召开的临时会议，于召开会议前依法通知了全体股东。会议通知的时间、方式以及会议的召集和主持符合公司章程的规定，出席本次股东会会议的有股东_________、股东__________和股东___________有限公司，全体股东均已到会。
股东会会议一致通过并决议如下：
一、免去__________的董事职务，补选__________为董事，变更后董事会成员由_________、_________、_________有限公司组成。
二、免去监事_________的职务，补选_________为监事。
股东（签字）：
股东（签字）：
股东（盖章）：
___________年_____月_____日
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