申请人名称：_______
申请人地址：________
邮政编码：________
联系人：_________
电话（含地区号）：____________
传真（含地区号）：____________
代理组织名称：______
商标名称：________
类别：__________
原申请号：________
原申请日期：________
撤回商品/服务项目：___
申请人章戳（签字）：____________ 代理组织章戳：代理人签字：____________
注：___________
1、未委托代理的，不需填写代理项目。
2、共有商标撤回，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。
3、撤回部分商品，填写“撤回商品/服务项目”一栏，全部撤回无需填写。
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