原告:_________________姓名、性别、出生年______月______日、民族、住址、电话、邮编
被告:_________________姓名、性别、出生年______月______日、民族、住址、电话、邮编
诉讼请求:_________________
1._____________
2._____________
事实与理由:_________________
_____________
_____________
_____________
证据和证据来源,证人姓名和住址:_________________
_____________
_____________
此致
_____________人民法院
附:_________________本诉状副本__________份
起诉人:__________________
__________年__________月__________日
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