_______人民法院:____________
你院受理的_______与我一案,依照法律规定,特委托(性别:__年龄:工作单位:职业:住址:)为我的诉讼代理人。
委托事项和权限如下:____________
委托人:____________
受委托人:____________
________年____月____日:____________
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