申请人:_________________
住所:_________________
电话:_________________
法定代表人:_________________
委托代理人:_________________
被申请人:_________________
住所:_________________
电话:_________________
法定代表人:_________________
请求事项:_________________
事实与理由:_________________
此致
_________________仲裁委员会
申请人:_________________(盖章或签名)
_________年_____月____日
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