于_________年__________月__________日拖欠_______________工资,今欠金额为人民币_____元(大写),定于_____年_____月_____日偿还。如果超出还款期限未还,违约金为每日_____执行。
特此为据
欠款人(单位):_________________
地址:_________________
电话:_________________
_________年__________月__________日
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