申请人:____________,男/女,汉族,生于________年____月X____日,住____________________。
被申请人:____________公司。
法定代表人:____________
委托代理人:有无都可
请求事项:依法认定申请人____________的受伤为工伤。
事实及理由:________公司于________年____月____日聘请申请人________到该公司从事____________工作。________于________年____月____日在____________________工作过程中,因____________导致________________________,造成申请人________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:____________。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。
此致
________劳动和社会保障局
申请人:____________
________年____月____日
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