医疗纠纷民事起诉状范本

原告(受害人之夫)：___________，男，_____族，_____岁，住____________________。

原告(受害人之子)：____________，男，_____族，_____岁，住____________________。

原告(受害人之女)：_________，女，_____族，_____岁，住_______________，联系电话__________。

委托代理人：____________，男，_____岁。联系电话_______________。

被告(1)：________________医院，驻_______________，联系电话_______________。

法定代表人：____________，院长。

被告(2)：_________________医院，驻_______________，联系电话_______________。

法定代表人：____________ ，院长。

案由：医疗损害赔偿纠纷。

诉讼请求：

1、依法判令二被告承担因给原告造成医疗损害的各项损失计人民币元__________元(包括医疗费__________元、住院伙食补助费_______________元、营养费__________元、护理费_____元、丧葬费__________元、死亡赔偿金__________元；原告精神损害抚慰金及其它合理费用待鉴定结论确定过错后另行计算)。

2、依法判令二被告承担本案的诉讼费用。

事实与理由：____________

患者(即受害人)_____，女，_____岁，因为上腹痛一月，于_____年_____月_____日就诊于_______________医院(_____分院)(以下简称“被告(2)”)。 入院后第_____天(即__________年_____月_____日)进行胃镜检查，检查医生报告患者：____________“十二指肠球部粘膜可见斑片状充血水肿及粘膜新鲜出血，有食糜及药片存留，未见溃疡及异常隆起，球后及降段粘膜充血水肿，未见溃疡及异常隆起”(证据3)。入院后第8天进行胃肠造影检查，显示“十二指肠降部下端见压迹，胃及十二指肠上段见多量钡剂渚留------”(证据4)。患者在被告(2)处住院37天，一直被诊断为：胃炎、十二指肠炎、肠系膜上动脉压迫综合征、胃潴留、不全性肠梗阻等进行治疗无效。因为上述症状越来越重，持续胃进行的胃肠减压每天要引流出400—600毫升液体，患者无耐只好转到中国人民解放军总医院(301医院)(以下简称“被告(1)”)。

就诊于被告(1)后，该院医生直接凭据该片诊断十二指肠肿瘤，并通过胃镜检查确诊(证据5)。经病理检查证实患者为十二指肠腺癌(证据6)。

患者于_____月_____日住进被告(1)的外科，十二提肠肿瘤性梗阻越来越严重，协议离婚程序。每天呕吐量高达1300—2000毫升(证据7)，并且出现严重的电解质紊乱和营养不良。但经治医生未给予针对十二指肠腺癌的治疗，也未说明不进行针对性治疗的理由。

_____年_____月_____日，原告无奈之下将患者转往__________医院治疗，该院组织全院多科会诊认为，患者已经失去了手术机会，只是进行了姑息性手术。

_____年_____月_____日，患者转往离家较近的__________医院治疗，_____年_____月_____日死亡，死亡诊断除十二指肠腺癌外，还有肠梗阻导致的水电解质、酸碱平衡紊乱，营养不良等原因。

原告认为：____________

被告(2)未尽必要的诊断义务漏诊患者已经存在的十二指肠腺癌，导致患者未能在早期得到手术治疗，构成医疗过错，且造成患者损害，依法应当承担民事赔偿责任；

被告(1)在确诊患者十二指肠腺癌后，对于患者因为肠梗阻所产生的一系列临床症状，违反相关诊疗技术规范，未给予治疗，导致患者最终死亡，该院的医疗不作为行为，构成医疗过错，且造成患者损害，依法应当承担民事赔偿责任。

患者在两被告处住院期间内，所有检查均显示患者肿瘤病变未发生淋巴结转移，未发生肿瘤周围组织侵犯、未发生远处转移。因此原告不是死于肿瘤转移，而是死于因为肿瘤导致的肠梗阻，而这种机械性梗阻，完全是可以通过现代医疗手段进行解决的。

上述两被告未尽诊断注意义务，并在明确诊断后未尽肿瘤并发症治疗义务，均构成医疗过错且造成患者损害后果，原告就此提起诉讼，主张被告承担医疗损害赔偿责任，请求人民法院判如所请，依法维护原告的合法权益。

此致

_______________区人民法院

具状人：____________

_____年_____月_____日

附：

1、《民事起诉状》副本2份；

2、《证据目录及证据说明》一式3份；

3、《各项损失计算方法》一式3份。