_______________劳动能力鉴定委员会:_________________
伤(患)者:_________________性别:_________________年龄:_________________
身份证号码:_________________受伤时间:_________________
受伤部位:_________________工伤认定书编号:_________________
个人社保号:_________________所在单位:_________________
现申请做:_________________鉴定。
申请人签名:_________________
(或单位盖章)
___年 _____月____ 日
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