原告__________,女,_______年_____月_____日出生,汉族,住___________________________。联系电话:______________。
被告__________。住所地:_______________________________。联系电话:_________________。
法定代表人:______________。
案由:_________________。
诉讼请求
事实与理由
此致
_______人民法院
具状人:_________________
__________年______月_____日
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