甲方(领养人)：____________(姓名、住址)
乙方(送养人)：____________(姓名、住址)
甲乙双方就领养_______________(被领养人姓名)达成协议如下：
第一条、被领养人的基本情况(写明：被领养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址)
第二条、领养人_______________是__________(国名)__________单位的__________(职务)，现年__________岁(已婚的，领养人为夫妻双方)，住在__________国_____市_____区(县)__________街__________号。
第三条、领养人_______________的基本情况(写清楚领养人的健康、财产等领养法规定的条件)符合领养的条件。
第四条、送养人的基本情况(写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由)
第五条、领养人_______________保证在领养关系存续期间，尽扶养领养人之义务。
第六条、甲乙双方在本协议签订后三日内，到__________民政局办理领养登记手续。本领养协议自_______________公证机关公证之日起生效。
甲方：____________(签字、盖章)
乙方：____________(签字、盖章)
________年________月________日
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