刑事自诉状范文

自诉人：_________________姓名，性别，年龄，民族，籍贯，(文化程度，根据需要，可列可不列)，职业或职务，单位，住址。

委托代理人：_________________姓名，性别，年龄，民族，籍贯，(文化程度，根据案情需要，可列可不列)，职业或职务，单位，住址(如果委托代理人是律师，不写律师的基本情况，只写为：_________________“委托代理人，姓名，__________律师事务所律师”)。

自诉人：_________________......(这是指有第二、第三自诉人的，接着派列，所列项目同前)。

被告人：_________________姓名，性别，年龄，民族，籍贯，(文化程度，根据案情需要可列可不列)，职业或职务，单位，住址。

被告人：_________________……(有第二、第三被告人的，接着排列，所列项目同前)。

案由和诉讼请求

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事实与理由

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证据和证据来源

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此致

_____________人民法院

自诉人：__________________

_____________年__________月__________日

附：_________________

1.本诉状副本___________份；

2.物证_______________(名称)_______________件；

3.书证_______________(名称)_______________件。