申请人:______________,性别_______,年龄_______,工作单位:______________,住所______________,联系方式:______________。
被申请人:______________县人事劳动和社会保障局,住所地:______________。
负责人:_________________,职务:_________________。
______________作出的工伤认定决定(_______号),向_______人民政府提出复议申请,请求:撤销被申请人作出的认定为工伤。
复议请求:____________
《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定。
一、请求复议机关撤销被申请人作出的决定。
二、请求复议机关依法作出受伤属于工伤的认定决定。
事实与理由:____________
此致
______________县人民政府
申请人:______________
_______年_______月_______日
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