我单位施工的xx工程已按施工合同完成合同工程内容，施工质量符合合同要求，该工程已竣工，我单位在该工程施工中，至今无拖欠工程分包款、农民工工资。现申请退还本工程履约保证金元（附缴交单据复印件）
如本工程发生拖欠分包款、农民工工资纠纷投拆的，由本施工单位负责在五日内妥善解决，并向市规划建设与房地产管理局反馈，接受相关部门的监督。
施工单位（签单）项目经理（签单）
施工单位负责人（签字）监理单位意见总监理工程师（签字）
建设单位意见（法人代表签字）
工程监督小组意见：__日期：____________
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