编号:____________
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):____________
纠纷简要情况:____________
经调解,自愿达成如下协议:____________
履行协议的方式、地点、期限:____________
本协议一____份,当事人、人民调解委员会、所属街道司法所各执一份。
当事人(签名或盖章)
调解员(签名)
(人民调解委员会盖章)
______年______月______日
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