申请人:______________性别:_________________出生年______月:______________年_____月_____日民族:______________住址:______________
请求事项:_________________
请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。
事实与理由:_________________
1、_______________
2、_______________
申请人诉__________等因故意伤害一案,已经由人民法院立案审理,为准确计算残疾赔偿金的数额,特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。
此致
__________市__________人民法院
_____________年_____月_____日
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