授 权 委 托 书
人民法院:____________
你院受理的 与我
一案,依照法律规定,特委托
(性别:__年龄:____ 工作单位:
职业:__________ 住址:__________ )为我的诉讼代理人。
委托事项和权限如下:____________
委托人:____________
受委托人:____________
______年______月______日
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