委托人姓名 :____________
受委托人姓名 :____________
性别:____________
工作单位 :____________
电话:___________
住址 :____________
电话:___________
现委托 在我与 一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下:____________
委托人:____________
______年______月______日
注:1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定,写明委托权限。
2、本件由委托人签名或盖章后递交人民法院。
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