委托人:____________
地址:___________
法定代表人:职务:联系电话:____________
受委托人:____________
地址:___________
法定代表人:职务:联系电话:____________
代理人姓名:性别:职务:联系电话:____________
委托权限:____________
委托期限:________年____月____日至________年____月____日
委托人:受委托人:
(公章)(公章)
________年____月____日________年____月____日
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