__________派出所:____________
本人_______________,是__________公司员工,_____(男、女),出生于__________年__________月__________日,_____族。
现因办理__________事宜,需要证明本人自出生日起没有任何犯罪记录。特请求贵处予以审查,并出具无犯罪记录证明。
申请人(签名):_________________
_______年_______月_____日
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