委托人:性别:__年龄:住址:电话:____________
受委托人:姓名:职务:工作单位:电话:____________
受委托人:姓名:职务:工作单位:电话:____________
我与______________________________因________________纠纷一案,现委托上列受委托人作为我的________________诉讼代理人。
代理人________________的代理权限为:____________
代理人________________的代理权限为:____________
委托人:(签名)
___年___月___日
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